Migraña, síntomas y tratamiento


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Las cefaleas son un padecimiento que prácticamente todos hemos experimentado en alguna ocasión a lo largo de nuestras vidas. Generalmente no requieren consulta médica por lo que son susceptibles de automedicación. Pese a no estar relacionadas con incremento de mortalidad, conocemos que las patologías que cursan fundamentalmente con cefaleas están altamente relacionadas con la interrupción o limitación de las actividades diarias –incluso laborales y lectivas–, y los migrañosos tienen peores indicadores de calidad de vida que los enfermos diabéticos, hipertensos, osteoartríticos o deprimidos. La migraña es uno de los motivos neurológicos de consulta más frecuente en la farmacia. Además, se trata de una enfermedad altamente discapacitante, como señala la Organización Mundial de la Salud (OMS) que la clasifica como la 12ª mayor causa de discapacidad en el mundo entre las mujeres y la 19ª en total, lo que ha llevado a incluir esta entidad entre los procesos más incapacitantes. El origen de la migraña es multifactorial, históricamente se ha venido vinculando la causa en desórdenes hormonales, pero según recientes investigaciones el factor predominante puede tener origen alimentario y posiblemente genético. La International Headache Society (IHS) define la migraña como un trastorno caracterizado por ataques intermitentes de dolor de cabeza combinados con náuseas, vómitos y/o sensibilidad a la luz, sonidos y otros estímulos sensoriales. La migraña se diferencia básicamente de un dolor de cabeza común o cefalea tensional, en su carácter recurrente, en que cada crisis dura entre 4 y 72 horas, que el dolor suele localizarse hemicranealmente, que tiene una connotación pulsátil, el dolor es sincrónico con el ritmo cardiaco y que normalmente se acompaña de náuseas, vómitos, fotofobia y/o fonofobia.

DIAGNÓSTICO: La migraña es un proceso de curso episódico con fases asintomáticas entre las crisis, en el que la cefalea es el componente predominante. El diagnóstico es clínico. La International Headache Society (IHS) elaboró en 2004 los criterios que hoy utilizamos. Si se detectan factores precipitantes obvios en un paciente con migraña, la primera actitud terapéutica será eliminarlos; sin embargo, esto no es siempre posible. Muchas crisis ocurren sin factores precipitantes o las restricciones funcionan en unas crisis pero no en otras, por lo que para evitar frustraciones el mensaje clave es intentar una regularidad en los hábitos más que seguir una larga lista de prohibiciones y de actividades.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Es frecuente que el paciente no acuda al médico y use dosis bajas de analgésicos simples o AINE que, aunque pueden ser eficaces, a dosis bajas difícilmente consiguen un alivio suficiente en la crisis de migraña moderada-severa y en muchas ocasiones constituyen la puerta de entrada al abuso de analgésicos. El empleo de analgésicos debe ser racional para evitar el uso innecesario, que a su vez puede contribuir a cronificar el dolor (cefalea crónica diaria). La migraña es una enfermedad incapacitante y provoca una importante limitación de la vida diaria: obliga a reducir la actividad en un 50% de los casos y al reposo en cama hasta en el 20-30%. Muchos pacientes se ven obligados a modificar su actividad ante el temor a la aparición de una crisis de migraña. Por ello la migraña debe evaluarse en relación con su impacto en la calidad de vida. Actualmente, disponemos de varios fármacos tanto para la prevención como para el tratamiento de las crisis de migraña. Con su elección apropiada y correcto uso podremos aliviar las migrañas de muchos pacientes. El problema actual puede ser seleccionar el principio activo adecuado para cada paciente, sobre todo en el grupo de los triptanes, donde últimamente hemos asistido a la comercialización de nuevos principios activos con escasos ensayos comparativos entre ellos que nos ayuden en esta elección. En general, en las revisiones sistemáticas realizadas sobre este tema, los autores concluyen que todos los triptanes son eficaces y bien tolerados. Sin embargo, algunos ofrecen ventajas frente a otros, y la elección del fármaco puede depender de los requerimientos individuales del paciente. El tratamiento sintomático de las crisis es obligatorio en todos los pacientes migrañosos. Las medicaciones para el tratamiento de la crisis de migraña pueden dividirse en no específicas, específicas y coadyuvantes. Las medicaciones no específicas incluyen los analgésicos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Las específicas comprenden los ergóticos y los agonistas de los receptores 5-HT1B/D, comúnmente conocidos como «triptanes». Las medicaciones coadyuvantes son fundamentalmente antieméticos/procinéticos (domperidona, metoclopramida), necesarios en pacientes con náuseas y vómitos. Los analgésicos tienen una utilidad muy escasa en el tratamiento de la migraña, por lo que hoy en día su indicación es muy limitada (migraña en la infancia y adolescencia). El tratamiento farmacológico debe ser individualizado, debido a que la respuesta al mismo no siempre es predecible. Además, puede haber contraindicaciones (por ejemplo la utilización de AINE en caso de úlcera). La selección del medicamento debería basarse en la frecuencia y severidad de las crisis, la presencia e intensidad de incapacidad transitoria, presencia de síntomas como náuseas y vómitos y la respuesta y tolerancia a tratamientos previos con medicamentos. Situaciones como el embarazo, la enfermedad cardiaca y la hipertensión no controlada podrían limitar la selección de ciertos agentes. Frecuentemente, el paciente ya ha empleado algún analgésico antes de acudir al médico. Sin embargo, puede no haberlo usado a la dosis o pauta correcta. El abordaje inicial implica asegurarse de que la dosis es adecuada, que la pauta es correcta y que se lo toma lo antes posible tras iniciarse la crisis. Debe descartarse la cefalea de rebote por abuso de analgésicos y posteriormente evitarla limitando para ello la medicación a no más de 2 ó 3 veces por semana.

  1. Analgésicos Antiinflamatorios. En las crisis agudas, de intensidad leve a moderada, las guías y revisiones recomiendan como tratamiento de primera línea fármacos no específicos para la migraña a dosis plenas: ácido acetilsalicílico 1000 mg. o acetilsalicilato de lisina a dosis equivalentes (1.800 mg. equivalen a 1.000 mg. de AAS), ibuprofeno (400-800 mg.), naproxeno (500-1000 mg.), diclofenaco (50-100 mg. vía oral o rectal o 75 mg. vía intramuscular), o la combinación de paracetamol con ácido acetilsalicílico y cafeína administrando una dosis única lo antes posible y repitiéndola si es necesario. Estos fármacos constituirán la primera elección para la mayoría de los pacientes. A pesar de que paracetamol parece menos eficaz que los AINE, la dosis de 1.000 mg. podría ser de elección en situaciones como embarazo o riesgo de lesiones gastrointestinales. Las formas solubles se absorben más rápidamente. Se puede administrar domperidona o metoclopramida asociados a los analgésicos, ya que al acelerar el vaciado gástrico, alivian las náuseas y pueden favorecer la eficacia de los analgésicos. En cuanto a los analgésicos opiáceos, deben evitarse. Además de sus efectos adversos, pueden incrementar el riesgo de cefalea por abuso de medicamentos.
  2. Ergotamínicos. En España están comercializadas dihidroergotamina (comprimidos y grageas) y ergotamina (siempre asociada a otros compuestos). Ergotamina fue el primer tratamiento específico frente a la migraña. Sólo en algunos ensayos se ha mostrado superior a placebo en el alivio de las crisis agudas de migraña. Es inferior en eficacia a triptanes. La dosis debe ser individualizada y siempre inferior a 6 mg/crisis, no debiendo repetirse por lo menos en los siguientes 4 días por su posible efecto de cefalea de rebote e intoxicación ergotamínica con vasoconstricción periférica. Su eficacia depende de la rapidez de administración al inicio de la crisis. El uso de ergotamina está limitado por sus efectos adversos, sobre todo náuseas, vómitos y dolor abdominal. Está contraindicado en embarazo y lactancia, enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial no controlada e insuficiencia renal y hepática. Lugar en terapéutica: sus principales ventajas son el bajo coste y su larga experiencia de uso. Pueden seguir teniendo un papel importante especialmente en los pacientes que los han usado durante años con éxito, siempre que se respeten los límites de dosificación y contraindicaciones. A pesar de que dihidroergotamina intranasal es la presentación con más estudios, no se encuentra comercializada en España.
  3. Triptanes. Los triptanes presentan diversas ventajas frente a los ergotamínicos: actúan sobre receptores específicos (agonistas 5-HT1B/1D), tienen una farmacocinética simple y predecible, eficacia basada en ensayos clínicos bien diseñados, efectos adversos moderados y un perfil de seguridad bien establecido. Sus principales inconvenientes son su elevado coste y la contraindicación en presencia de enfermedad cardiovascular. Se reservan para pacientes con crisis moderadas-severas o crisis leves que no responden a analgésicos o AINE. Los triptanes mejoran la cefalea en un 30- 40% de los pacientes a los 60 minutos de la administración. Este porcentaje se incrementa al 50-70% tras 2 horas frente al 25-35% del placebo. El principal problema de los triptanes es la recurrencia (dentro de las primeras 24 horas) de la cefalea en un 30-40% de los pacientes. Si no hay respuesta a la dosis inicial, no debería repetirse para la misma crisis (salvo una dosis más con zolmitriptán 2,5 mg). Si hay recurrencia, se puede repetir la dosis a las 2 horas (4 horas si se trata de naratriptán). No se recomienda utilizar triptanes en las 24 horas anteriores o posteriores a la toma de un derivado ergotamínico. Crisis leves-moderadas Los pacientes con crisis leves a moderadas de migraña pueden ser tratados inicialmente con un AINE por vía oral, preferiblemente en combinación con metoclopramida o domperidona. No todos los AINE son útiles en el tratamiento sintomático de la migraña.

Crisis moderadas-graves. Probablemente por su bajo coste, los ergóticos son los medicamentos sintomáticos específicos más utilizados en nuestro país. Teniendo en cuenta la superior eficacia y el perfil más limpio de los triptanes, un reciente consenso de expertos llegó a la conclusión de que los ergóticos no están indicados en pacientes migrañosos de novo, en los que son siempre preferibles los triptanos. Los ergóticos pueden mantenerse en aquellos pacientes que los lleven utilizando largo tiempo con respuesta satisfactoria, no presenten contraindicaciones para su uso y tengan una baja frecuencia de crisis (no más de una a la semana). Los triptanes son fármacos con eficacia demostrada en el tratamiento sintomático de las crisis de migraña y hoy en día son el tratamiento de elección de las crisis de migraña moderada-grave. Existen en este momento siete triptanes comercializados que no se diferencian en su mecanismo de acción o farmacodinámica, pero sí presentan diferencias farmacocinéticas relevantes que hacen que haya triptanes más adecuados para cada tipo de crisis. A diferencia de los ergóticos, son agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D. En los pacientes con náuseas o vómitos pueden utilizarse en formulación liotab o nasal. Si el paciente no responde a estas opciones, podemos utilizar la formulación subcutánea del sumatriptán. Tratamiento sintomático en situaciones especiales Los niños/adolescentes pueden beneficiarse de los analgésicos simples, tipo paracetamol, AINE o de sumatriptán nasal en dosis de 10 mg. En embarazadas podemos utilizar también, de forma episódica, naproxeno sódico o ibuprofeno y en caso de necesidad sumatriptán, siempre previa información y consentimiento de la paciente.

Y por ahora creo que es todo, porque me estoy extendiendo demasiado para un solo día. Si queréis hacemos una segunda entrega tratando la relación que existe entre la migraña y la menopausia y la menstruación, el embarazo, la enfermedad cardiovascular y la migraña. Es un tema muy extenso. Un saludo ciudadanos.


Antonio J. Segura Muñoz

Acerca de Antonio J. Segura Muñoz

Antonio J. Segura Muñoz es farmacéutico comunitario. Se licenció en Farmacia por la Universidad de Granada, y a lo largo de su ejercicio profesional ha completado su formación mediante varias especialidades y cursos, como Atención Farmacéutica, Interacciones Farmacológicas, Diabetes e Hipertensión. Antonio decide formar parte de esta ciudad sanitaria ya que con sus consejos pretenderá ayudar a que todos los ciudadanos consigan tener una vida saludable.