Anticonceptivos


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El farmacéutico es uno de los principales sanitarios a los que los pacientes recurren ante algún problema de salud por la cercanía y accesibilidad. Tiene la responsabilidad de aportar la información útil y adaptada al paciente, así como la realización de una adecuada atención farmacéutica que minimice los posibles efectos adversos, interacciones o contraindicaciones que puedan darse en el cumplimiento farmacoterapéutico y, en este caso, en el uso correcto de los métodos anticonceptivos. También cabe destacar el papel del farmacéutico como educador sanitario, informando sobre la prevención de enfermedades de transmisión sexual, el correcto uso de métodos barrera o las distintas opciones de anticoncepción que existen y su grado de eficacia. Antes de seguir, debo pedir disculpas por mi nula capacidad de síntesis, porque este artículo se me ha hecho largo hasta a mi.

Un poco de Historia:

La primera píldora anticonceptiva de esteroides sintéticos se comercializó en los años 60 con dosis mayores a los estándares actuales, 150 mcg de mestranol (estrógeno no comercializado actualmente) y 9,85 mg de noretinodrel (gestodeno). Los niveles altos de esteroides fueron muy eficaces para la prevención de embarazos aunque posteriormente determinaron que dosis altas estaban asociadas a mayores riesgos de los esperados. Con el objeto de minimizar al máximo los riesgos, se ha ido modificando la composición con la creación de nuevas formulaciones, denominadas de “bajas dosis”, que contienen menos de 50 mcg  de etinilestradiol, concentración que se ha reducido hasta alcanzar la mínima dosis actual de 15 mcg diarios (10 veces menos que la píldora inicial. Por otro lado, se desarrollaron nuevos progestágenos para minimizar los efectos androgénicos, y evitar el efecto adverso sobre el perfil lipídico. La creación de progestágenos de 3ª generación, como la drosperinona, se desarrolló en un principio con la idea de mejorar el perfil de seguridad y de ofrecer beneficios adicionales, pero la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), determinó que el uso de anticonceptivos hormonales orales con drosperinona conlleva un mayor riesgo de trombo-embolismo venoso que los que contienen levonorgestrel, y similar riesgo que los que incluyen desogestrel o gestodeno, por lo que el beneficio adicional se reduce a contrarrestar la retención hidrosalina inducida por el estrógeno y evitar la ganancia de peso, por su actividad antimineralcorticoide. Otro estudio determinó que el tratamiento de primera línea de anticonceptivos combinados orales sería aquellos que contuviesen como progestágeno levonorgestrel.

La efectividad de los anticonceptivos orales depende del estricto cumplimiento de la toma, siendo frecuente los olvidos. Nuevas vías de administración, como la transdérmicas o la vaginal, pretenden además de reducir los efectos adversos, facilitar el cumplimiento y mejorar la efectividad del método.

UN POCO DE FISIOLOGÍA DEL CICLO MENSTRUAL:

La menstruación es la pérdida sanguinolenta, flujo menstrual, consecuencia de la expulsión mensual de la envoltura del útero debido a la descamación del endometrio durante la vida reproductora de la mujer. La medida de la duración del ciclo menstrual es de 28 días, donde el 10-15% de los ciclos normales son exactamente de 28 días. El rango normal para un ciclo ovulatorio oscila entre 25-36 días. La perdida sanguínea se acompaña de unos 130 ml por ciclo, normalmente más copiosas en 2º día.

Hormonas que regulan el ciclo menstrual:

• Hormona Luteinizante (LH) y Hormona Folículoestimulante (FSH) son hormonas hipofisarias que estimulan el crecimiento folicular (LH), la ovulación y formación del cuerpo lúteo (FH y FSH).

• Hormona hipotalámica (GnRH) es una hormona hipotalámica que estimula la producción hipofisaria de LH y FSH.

• Estrógenos y Progestágenos, son hormonas segregadas en el ovario por las estructuras foliculares y el cuerpo luteo.

• Otras son pequeñas cantidades de estrona, androstenodiona, testosterona, 17-hidroxiprogesterona y varias hormonas no esteroideas como la inhibina, la relaxina y otros factores.

Fases del ciclo menstrual Fase Folicular (preovulatoria) comienza el mismo día del sangrado y se extiende hasta el día anterior al aumento preovulatorio de LH. En la primera mitad de esta fase la hormona FSH comienza a incrementarse estimulando la segregación de un grupo de 3 a 30 folículos, los cuales han sido reclutados por un crecimiento acelerado durante los días precedentes al ciclo. Conforme disminuye los niveles de FSH, se produce la selección de solo uno de los folículos que ovulará y madurará, mientras el resto sufre atresia. Los niveles circulantes de FH aumentan lentamente desde el 1-2 día al aumento de la FSH, mientras que los niveles de estrógenos y progestágenos se mantienen bajos durante esta fase. Entorno a los días 7º-8º, antes de la oleada preovulatoria, la concentración de estradiol liberada por el folículo seleccionado, comienza a aumentar lento en el inicio y finalmente rápido para coincidir con el pico de LH, mientras que los valores de FSH desciende. Antes de la oleada preovulatoria los valores de progesterona aumentan de forma significativa. Una serie de acontecimientos endocrinos culminan la oleada de LH donde al aumentar, los valores de estradiol disminuyen, mientras que las concentraciones de progesterona sigue aumentando. La oleada tiene una duración de 36-48 h., este pico de LH es fundamental para la culminación de la maduración del folículo y posterior expulsión del oocito. El oocito ya expulsado permanece frenado en profase meiótica hasta el momento posterior al pico de LH. Dentro de las 36 horas siguientes a la oleada de LH, el oocito completa su 1º división meiótica (recibe cada célula 23 cromosomas de las 46 originales) y es expulsado el primer corpúsculo polar. La segunda división meiótica no se completa a segundo corpúsculo polar a menos que sea penetrado por un espermatozoide.

Fase Lútea (postovulatoria) las células que constituyen el folículo se reorganizan para formar el cuerpo lúteo (cuerpo amarillo), que da nombre a esta fase. Tiene una duración de 14 días en ausencia de embarazo, finalizando el primer día de la menstruación. El cuerpo lúteo segrega progesterona y estradiol durante unos 14 días, disminuyendo su concentración sino se produce la fecundación. Si hubiese fecundación, la gonadotropina coriónica humana del huevo fecundado mantendría el cuerpo luteo hasta que por si mismo pudiese mantenerse endocrinológicamente. A pesar de que la hormona hCG es estructuralmente similar a la LH y en las pruebas de embarazo se emplean anticuerpos específicos de la hCG para la detección, los tienen pocas o ninguna reacciones cruzadas con LH. Debido a que la progesterona es termogénica, la temperatura basal aumenta en 0.2 – 0.8 ºC manteniéndose hasta el mismo día de la menstruación. Los niveles de LH y FSH circulantes disminuyen y se mantiene bajos durante toda esta fase, aumentando de nuevo con la menstruación. Finalmente si no se ha producido la fecundación los niveles de estradiol y progesterona disminuyen provocando que el estroma se vuelva edematoso, se necrose los vasos sanguíneos y del endometrio, generando la hemorragia endometrial y por tanto la menstruación.

Anticoncepción Hormonal:

a) Combinaciones de estrógeno/progestágeno; clasifican en:

I. Formas clásicas o combinada monofásica: • Dosis altas de estrógenos y progestágeno de 2ª generación (levonorgestrel). • Dosis bajas de estrógeno y progestágeno de 2ª generación (levonorgestrel) o de 3ª generación (desogestrel o gestodeno) o derivado de la espitolactona (drospirenona).

II. Forma combinada bifásica constituida de dosis variables de estrógeno y de progestágeno de 2º generación, con un intervalo libre anticonceptivo de 6 días. Presentan diferentes concentraciones entre los 7 comprimidos iniciales respecto a los 15 comprimidos últimos para ajustarse a las fluctuaciones hormonales del ciclo (11). III. Forma combinada trifásica de estrógeno de dosis bajas y progestágenos de 2º generación (levonorgestrel) o de 3º generación (gestodeno). Los primeros 6 comprimidos contienen una dosis determinada de estrógenos y progestágeno que aumenta con los 5 comprimidos siguientes (7º al 11º día), concluyendo con los con la disminución de la concentración de estrógeno y un aumento de la de gestágeno en los últimos comprimidos del envase. Los trifásicos se ajustan más al ciclo fisiológico de la mujer. La forma de absorción de los anticonceptivos combinados puede ser: Absorción vaginal (Nuvaring) está compuesto por dosis bajas de estrógeno y progestágeno de 3º generación. Se trata de un anillo flexible, transparente y lubricado, fabricado con un plástico (evatane) donde se encuentran los principios activos dispersos uniformemente, los cuales se van liberando diariamente a una concentraccion de 15 ug de etinilestradiol y 120 ug de etonorgestrel através de una menbrana circundante al plástico. Tiene una fácil colocación y extracción por la propia paciente, no siendo crucial la posición dentro del cuello uterino para la eficacia del método. Se implanta durante 3 semanas consecutivas en la vagina seguida de una semana sin el anillo, donde se produce la hemorragia por deprivación. El anillo proporciona un efecto anticonceptivo durante un ciclo menstrual. En cuanto a las condiciones de conservación se requiere conservarse en refrigeración entre 2-8º como máximo hasta 2 años. Sin embargo presenta una estabilidad a temperatura ambiente (inferior a 30 ºC) de 4 meses, tras ese periodo sin uso debe desecharse, se recomienda anotar la fecha en el envase tras la dispensación.

Absorción trandérmica (Evra) los parches están constituidos de dosis bajas de estrógeno y un progestágeno de 3º generación (norelgestromina). Se aplica un parche el mismo día de la semana, durante tres semanas consecutivas (21 días) seguida de otra de descanso. En ningún caso puede haber más de 7 días de descanso sin parche entre ciclos de dosificación. Si esto sucediera deberá utilizar al mismo tiempo un anticonceptivo no hormonal durante 7 días. La zona de aplicación debe ser sobre la piel limpia y seca del glúteo, parte exterior del brazo o parte superior de torso, excepto en senos y piel irritada. Cada parche debe colocarse en un sitio diferente de la piel con el fin de evitar posibles irritaciones. Los principales convenientes que presentan es la indiscreción de la localización, los desprendimientos de los parches (parciales o totales) y su uso en mujeres con problemas dermatológicos y con peso superior a 90Kg.

b) Progestágeno solos:

I. Forma de absorción intramuscular es la inyección intramuscular de un progestágeno de depósito (medroxiprogesterona) contenida en una suspensión cristalina que se libera lentamente por su escasa solubilidad acuosa, asegurando una eficacia anticoncetiva de 3 meses. Tiene una eficacia menor que los anticonceptivos combinados orales y produce más alteraciones del ciclo. El medicamento comercializado, el Depo-progevera, se administra en los 5 primero días del ciclo menstrual por profesional cualificado y posteriormente a las doce semansas. La zona de administracción debe ser una zona intramuscular profunda, como nalgas y deltoides. Puede emplearse despues del parto a los cinco días en lactancia artificial y a los seis meses si se está dando lactancia materna una vez que se haya desarrollado el sistema enzimático del lactante.

II. En los implantes subdérmicos existe una presentación comercializada que libera de forma controlada bajas dosis de progestágenos es el Implanon NXT que contiene un gestágeno de 3º generación (etonorgestrel) ofreciendo protección anticonceptiva durante 3 años, y disminuyendo la eficacia anticonceptiva con el aumento del peso, recomendándose su retirada o sustitución a los 4 años en mujeres con peso mayor a 60 kg. Es un método de alta eficacia y seguridad, de larga duracion y reversible. Requiere ser colocado por personal especializado mediante un proceso rápido y sencillo de unos 3-5 min. durante los primeros días de la menstruación, introduciéndose en la cara interna del brazo. El Implanon NXT es un solo implante precargado en un aplicador desechable, que confiere protección tras 24 horas tras postinserción, y restablecimiento de la fertilidad tras ser desinsertado.

III. Dispositivos intrauterinos con gestágeno de 2º generación (levonorgestrel).

6. Anticoncepción de Urgencia

Existen tres presentaciones comercializadas: Norlevo, Postinor y Ellaone. Los dos primeros están compuestos por progestágenos de 2º generación y el tercero por acetato de ulipristal. Tanto Norlevo como Postinor son tipo de progestágenos de síntesis con débiles actividades estrogénicas y androgénicas. Su mecanismo de acción varia según el momento en el que se administre y depende de la combinación de la inhibición de la ovulación y de la implantación. A dosis recomendadas, evita la ovulación si la relación sexual ha tenido lugar en la fase preovulatoria, que es el momento en que la posibilidad de fertilizacion es mas elevada. La capacidad inhibidora de la ovulación es entorno al 50% si se administra antes de la ovulación. La eficacia parece disminuir con el transcurso del tiempo tras el coito hasta un máximo de 72 horas, desconociéndose su eficacia pasadas dichas horas. El Ellaone esta compuesto por acetato de ulipristal que es un modulador selectivo de los receptores de progesterona. Su principal mecanismo de acción parece ser la inhibición o el retraso de la ovulación, pudiendo contribuir a este efecto también una modificación de las condiciones y características del endometrio. Administrado antes de la ovulación es capaz de impedir el crecimiento de los folículos. Administrado poco antes, al mismo tiempo o poco después de la fase ovulatoria puede inhibir la ruptura folicular. La eficacia parece disminuir con el transcurso del tiempo tras el coito hasta un maximo de 120 horas. Es importante recalcar que los anticonceptivos de urgencia, tienen valor solo en las circunstancias de urgencia, y nunca deben convertirse en un metodo convencional anticonceptivo, para lo que existen tratamientos mas eficaces y seguros citados anteriormente. La eficacia anticonceptiva se evalúa generalmente midiendo el número de embarazos no deseados que ocurren durante un determinado período de exposición y uso de un método anticonceptivo. Las variables utilizadas para analizar la eficacia anticonceptiva son el índice de Pearl (IP), número de embarazos producidos (cualquier causa) por 100 mujeres en tratamiento por año, y el análisis de tablas de vida, que calcula la tasa de fallos para cada mes de uso. Con la mayoría de los métodos anticonceptivos, la tasa de fallos disminuye con la duración de uso. El índice de Pearl está usualmente basado en una exposición determinada (normalmente un año) y, por consiguiente, pueden existir defectos en la comparación de los diferentes métodos con distintos tiempos de exposición, limitación que se supera usando el método de análisis de tablas de vida.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS

En los preparados de combinaciones de estrógenos y progestagénos:

• La administración exógena de etinilestradiol al inicio del ciclo menstrual provocan una inhibición de la producción de FSH por lo tanto no se diferencia ni madura el folículo dominante. Además la administración conjunta de estrógenos y progestágenos exógeno al inicio del ciclo, inhibe la concentración de FSH, induciendo que desaparezca el estímulo que provoca el pico de LH. Todo ello impide el desarrollo de la fase folicular, la ovulación y formación del cuerpo luteo. Esta inhibición se ve reflejada en una marcada reducción de la secreción de estradiol ovárica y la ausencia de la producción de progesterona.

• Se impide la penetración de los espermatozoides por alteraciones en el cérvix, consecuencia de la reducción del orificio por acción de los gestágenos y el aumento del la viscosidad del moco cervical que altera la penetrabilidad y la motilidad de los espermatozoides.

• Se modifica la contractibilidad uterina, motilidad y secreción de las trompas, lo que deriva a una disminución de la fecundación. En los anticonceptivos solo gestágeno el mecanismo es más complejo, actuando en diferentes niveles: hipotálamo-hipofisario, ovárico y uterocervical, dependiendo a su vez de la dosis y la vía de administración empleada.

• Las dosis pequeñas (minipíldoras), inciden sobre el endometrio y las trompas sin inhibir la ovulación por eso mismo son menos eficaces. • Con dosis altas (inyectables de progestágenos) se reducen los niveles de gonadotropinas, evitando con ello los picos a mitad del ciclo que inducen la ovulación. No afectan los niveles de estradiol por lo que el ovario no está inactivo del todo, aunque no se aprecian folículos maduros ni cuerpo lúteo.

Creo que este artículo está bien así, porque es demasiado extenso ya. Del metabolismo y de los efectos adversos de los anticonceptivos, e incluso de su dispensación en la oficina de farmacia,  hablaremos después, por ahora es suficiente. Los que hayáis aguantado, eternamente agradecido. Hasta la siguiente entrega.


Antonio J. Segura Muñoz

Acerca de Antonio J. Segura Muñoz

Antonio J. Segura Muñoz es farmacéutico comunitario. Se licenció en Farmacia por la Universidad de Granada, y a lo largo de su ejercicio profesional ha completado su formación mediante varias especialidades y cursos, como Atención Farmacéutica, Interacciones Farmacológicas, Diabetes e Hipertensión. Antonio decide formar parte de esta ciudad sanitaria ya que con sus consejos pretenderá ayudar a que todos los ciudadanos consigan tener una vida saludable.